Hội chứng Joubert: Báo cáo ca và hồi cứu y văn

VSUM4: Deadline giá phí sớm được gia hạn đến 17/12/2019
11/12/2019
Hội nghị siêu âm thế giới lần thứ 18, 26-29/5/2021 tại Romania
15/01/2020

Hội chứng Joubert: Báo cáo ca và hồi cứu y văn

856 lượt xem

HỘI CHỨNG JOUBERT: BÁO CÁO CA VÀ HỒI CỨU Y VĂN

BS Nguyễn Xuân Lan*- BS Trịnh Nhựt Thư Hương**- BS Hà Tố Nguyên*
*BS khoa chẩn đoán hình ảnh BV Từ Dũ
**BS Khoa chăm sóc trước sinh BV Từ Dũ

 

Download file PDF

 

 

GIỚI THIỆU

 

Hội chứng Joubert (Joubert syndrome: JS) là một rối loạn hệ thần kinh hiếm gặp, được mô tả lần đầu tiên bởi Marie Joubert vào năm 1969, với những triệu chứng “ thở nhanh sâu, cử động mắt bất thường, mất điều hòa vận động và chậm phát triển” kèm bất sản thùy nhộng [3]. Chiếm tỉ lệ # 1/80000 đến 1/100000 ca sinh sống [4]. Dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán hội chứng này là dấu hiệu răng cối (molar tooth sign) trên mặt cắt ngang tiểu não, có thể thấy được trên cả MRI và siêu âm. Do tỉ lệ rất hiếm và khó chẩn đoán được trước sinh, nên chúng tôi báo cáo một ca JS được chẩn đoán trước sinh tại bệnh viện chúng tôi.

 

CA LÂM SÀNG

 

Sản phụ 27 tuổi, para 1001, sinh thường bé trai phát triển bình thường, đến khám bệnh viện Từ Dũ với nghi ngờ bất thường hố sau. Ba mẹ không có quan hệ huyết thống. Tuổi thai hiện tại 24 tuần 1 ngày, siêu âm thấy có những vần đề sau:

Các số đo sinh học trong giới hạn bình thường.

Đường kính bể lớn hố sau 8.6 mm,

Đường kính sừng sau não thất hai bên 12 mm và 6.5 mm,

Đường kính ngang tiểu não 28 mm (58th),

Chiều cao trên dưới của thùy nhộng 11.5 mm (<5%), chu vi thùy nhộng 33 mm (<5%) (hình 2) .

Ở mặt cắt ngang tiểu não thấy có bất thường sau: sự kéo dài của cuống tiểu não trên và bất thường hình dạng não thất tư tạo nên dấu hiệu molar tooth (hình 1).

Hai bàn tay 6 ngón, ngón thứ sáu cạnh ngón 5.

 

Hình 1: Trên mặt cắt ngang tiểu não. Sự kéo dài của cuống tiểu não trên và bất thường hình dạng não thất 4 (*) tạo nên dấu hiệu “ molar tooth” (MTS), bán cầu tiểu não hai bên (mũi tên), hố sau bình thường (CM).

 


Hình 2: Hình ảnh cắt dọc đo kích thước thùy nhộng (*), hình dạng não thất 4 rộng hơn bình thường ( mũi tên), kích thước thùy nhộng < 5%.

 


Hình 3: Mặt cắt ngang các ngón bàn tay phải, ngón thứ sáu ( mũi tên ) nằm cạnh ngón 5

 

Video Siêu âm

 

Với những dấu hiệu trên chúng tôi nghi ngờ hội chứng Joubert và các rối loạn liên quan. Sản phụ được đề nghị chụp MRI thai, và kết quả MRI xác nhận chẩn đoán.

 


Hình 4: MRI thai trên mặt cắt ngang tiểu não ở T2. Dấu hiệu molar tooth (hình tròn) với sự dãn sâu của hố gian cuống não (mũi tên trắng), sự kéo dài và mỏng 2 bên của cuống tiểu não trên (mũi tên đen).

 

Sản phụ quyết định chấm dứt thai kỳ

 


Hình 5: Hình chụp sau sinh: bé gái 590gr, hai bàn tay 6 ngón.

 

THẢO LUẬN

 

Hội chứng Joubert là hội chứng di truyền hiếm gặp, thường liên quan đến di truyền lặn nhiễm sắc thể thường trừ một số ít trường hợp đột biến gien OFD1 trên nhiễm sắc thể X sẽ hay gặp biểu hiện ở nam. Nguy cơ tái phát bệnh trong gia đình là 25%, trừ khi đột biến gien trên NST X. Hội chứng Joubert là di truyền di hợp tử và ảnh hưởng đến các lông chuyển nguyên phát. Trong những năm gần đây các nghiên cứu về bất thường lông chuyển nguyên phát rất nhiều vì liên quan đến rất nhiều bệnh lí ở người.

Ở người lông chuyển có trên bề mặt tế bào và đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển phôi. Rối loạn chức năng lông chuyển có thể ảnh hưởng đến một mô hay nhiều mô. Hội chứng Joubert là hội chứng di truyền có thể chỉ biểu hiện ở não với đặc điểm MTS và có thể kết hợp với bất thường cơ quan khác. Lông chuyển nguyên phát trong hầu hết tế bào đóng vai trò dẫn truyền tín hiệu, đóng vai trò quan trọng trong phát triển và chức năng một số tế bào như tế bào thần kinh, xương, võng mạc, ống thận, ống góp, vòm hầu, môi và gan.

 

Có hơn 30 gien gây ra hội chứng Joubert. Theo nghiên cứu của Bachmann-Gagescu các gien TMEM67, C5ORF42, CC2D2A, CEP290 và AHI1 là các gien thường gặp. Enza và cộng sự thấy rằng gien AHI1 là đột biến gien thường gặp nhất gây hội chứng Joubert. Đột biến gien AHI1 thường gây bất thường não và thận ít gây bất thường ở gan. Theo Valente và cộng sự đột biến gien AIH1 thường gây khiếm khuyết võng mạc. Một số đột biến gien trong hội chứng Joubert có thể có trong các hội chứng khác như Merkel (đột biến gien RPGRIP1L vàCEP290) nhưng có một số đặc điểm giống Joubert. Hiện tượng này có thể do con đường gây bệnh tương tự nhau. Phân tích di truyền của hội chứng Joubert và nghiên cứu đột biến chức năng gien có giá trị rất lớn trong dự đoán bệnh và tham vấn di truyền.

 

Có thể gặp JS với những triệu chứng: những cơn khó thở hoặc ngưng thở, chậm phát triển trí tuệ, mất điều hòa, giảm trương lực cơ, mất cử động mắt và những bất thường khác liên quan đến hệ thần kinh. Nếu như bệnh nhân kèm theo những triệu chứng khác: bất thường về mắt ( loạn dưỡng võng mạc gây mù lòa), bệnh lý thận (nang thận, giảm sản thận), thoát vị não vùng chẫm, đa ngón, xơ gan.. thì sẽ được chẩn đoán hội chứng JS và các rối loạn liên quan (JSRD). Tùy theo sự khác nhau của các cơ quan liên quan mà Francesco và cộng sự đã chia JSRD thành sáu type khác nhau bao gồm JS cổ điển, JS với bất thường mắt, JS với bất thường thận, JS với bất thường mắt thận, JS với gan, JS với bất thường mắt, mặt, các ngón [8]

 

Tiên lượng bệnh nhân JSRD (Joubert Syndrome and Related Disorders) rất khác nhau trong mỗi trường hợp và rất khó để tiên đoán như vấn đề về thần kinh ( nhẹ đến nặng), thị lực (bình thường đến mù), khả năng đi và nói bình thường, hoặc chết sau sinh (hầu hết là nặng) . Elhassanien và Alghaiaty đã báo cáo về những triệu chứng đầu tiên của những ca JSRD đó là chứng thở nhanh sâu từ ngày thứ 10 đến tháng thứ 5, và đặc biệt xấu hơn ở những bệnh nhân có những trạng thái tinh thần xấu; thêm vào đó tình trạng giảm sản võng mạc có thể tiến triển xấu dần thậm chí gây mù. Vì vậy, vấn đề hô hấp và ăn uống ở sơ sinh là vấn đề cần quan tâm; tuy nhiên, tình trạng suy giảm chức năng hô hấp cũng có thể tự cải thiện theo tuổi và hồi phục hoàn toàn [4]. Do đó vai trò của chẩn đoán trước sinh rất quan trọng giúp tư vấn cho bệnh nhân làm xét nghiệm chẩn đoán, chấm dứt thai kỳ lần này nếu như có bất thường đa cơ quan cũng như tư vấn nguy cơ cho thai kỳ lần sau.

 

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán JSRD theo một số nghiên cứu trước đây thường không đặc hiệu với những dấu hiệu : độ mờ da gáy dày, dãn đường kinh bể lớn hố sau, bất sản thùy nhộng, thoát vị não vùng chẩm, hypoplastic phallus, nang thận, đa ngón [1].

Ngược lại, MRI có giá trị chẩn đoán hơn với dấu hiệu răng cối ( molar tooth sign:MTS). Nó được Maria và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1997, trên MRI mặt cắt ngang não. Bao gồm tam chứng của các tổn thương sau :

(i) sự dãn sâu của hố gian cuống não (interpeduncular fossa) với hình ảnh eo hẹp.

(ii) sự kéo dài của cuống tiểu não trên (superior cerebellar peduncles: SCPs) là kết quả của vắng mặt sợi bắt chéo( decussation).

(iii) mức độ thiểu sản khác nhau của thuỳ nhộng.

 

Nhưng gần đây có một số mô tả về sử dụng siêu âm 3D để phát hiệu dấu hiệu molar tooth và có trường hợp sớm nhất được chẩn đoán lúc thai 20 tuần 6 ngày [5]. Cho nên chúng ta có thể chẩn đoán được JS trên siêu âm dựa vào dấu hiệu MTS trên mặt cắt ngang tiểu não, nó là dấu hiệu đặc hiệu trong bệnh lý JS.

 

Một dấu hiệu khác trên siêu âm đó là sự biến dạng của não thất tư, do sự giảm sản phần eo của thân não trong bệnh lý JS. Bình thường chỉ có thể đánh giá não thất tư khi thai sau 18 tuần, trên mặt cắt ngang tiểu não, não thất tư là cấu trúc dạng dịch với dạng hình thang, có 4 thành ( thành trước là thân não, thành sau là tiểu não, hai bên là của phần trên và dưới của cuống tiểu não), đường kính ngang lớn nhất thường phải lớn hơn đường kính trước sau (hình 6). Trong JSRD , đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang, nó sẽ có dạng như hình tam giác hoặc hình cánh dơi trên mặt cắt ngang (hình 7). Còn trên mặt cắt dọc giữa, não thất tư bị dãn và biến dạng không còn hình dạng tam giác với trần như bình thường (hình 8). Theo nghiên cứu của Quarello và cộng sư thì các trường hợp phát hiện được JS của nhóm đều nhờ vào dấu hiệu biến dạng của não thất tư này [6]

 

 


Hình 6: Trên mặt cắt ngang não thất 4 (*) ở thai 24 tuần bình thường. Hình a: mặt cắt ngang. hình b: mặt cắt dọc, đường màu đỏ và xanh là trần và sàn não thất tư, V: thùy nhộng, H: bán cầu tiểu não, ant: phía trước, post: phía sau, sup: trên (nguồn sách [6])

 

Hình 7: Mặt cắt ngang não thất 4 (*) trong JSRD ở thai 22 tuần (c) và thai 33 tuần (d), có đường kinh trước sau (AP: anteriosposterior)) lớn hơn đường kinh ngang (T: transverse). (nguồn sách [6])

 


Hình 8: Hình dạng não thất tư trên mặt cắt dọc giữa. (a): hình dạng tam giác bình thường ở thai 27 tuần. (b,c) hình dạng bất thường với sự thay đổi của trần não thất tư ở thai 32 tuần bị JSRD. (nguồn sách [6])

 

Như vậy trong trường hợp trên, thai nhi có dấu hiệu molar tooth , sự biến dạng não thất tư, thiểu sản thùy nhộng và đa ngón nên có thể chẩn đoán hội chứng Joubert và các rối loạn liên quan trên siêu âm. Mặc dù khi nói đến JSRD là thường phải nghĩ đến bất thường nhiều cơ quan, nhưng một số báo cáo ca lâm sàng cũng chỉ có biểu hiện với hai dấu hiệu cơ bản: dấu hiệu răng cối và đa ngón [1][2]

Ngoài ra trong JSRD còn phối hợp với những bất thường hệ thần kinh trung ương khác: giảm sản não giữa, nang chất trắng, thiểu sản thể chai, dãn não thất, đa ranh não nhỏ, thoát vị não và phù não vùng chẩm.

Nếu như trên siêu âm còn nghi ngờ nên chụp MRI thai để xác định dấu hiệu molar tooth, sự biến dạng của não thất tư, đường giữa tiểu não bị chẽ do thiểu sản thùy nhộng trong JSRD[7]

 

Chẩn đoán phân biệt

 

Hai bệnh lý cơ bản cần phân biệt là bất thường Dandy Walker hoặc thiểu sản thùy nhộng đơn thuần. Cả hai đều có sự giảm sản thùy nhộng và sự biến đổi hình dạng não thất tư (não thất tư dãn rộng và thông thương với hố sau) nhưng nó không có dấu hiệu molar tooth như trong JS.

 

Tóm lại: chẩn đoán được JS và JSRD nhờ vào siêu âm trước sinh nhưng thường khó do tỉ lệ hiếm gặp nên người làm siêu âm chưa có kinh nghiệm về bệnh lý này. Ngoài ra do dấu hiệu trên siêu âm không đặc hiệu như dãn đường kinh bể lớn hố sau hoặc thiểu sản thùy nhộng nên dễ nhầm lẫn với bất thường Dandy-Walker, thiểu sản thùy nhộng đơn thuần. Vì vậy, khi siêu âm thấy thiểu sản thùy nhộng, cần kiểm tra mặt cắt ngang tiểu não có dấu hiệu molar tooth và sư biến dạng hình dạng não thất tư : đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang ( giống hình cánh dơi hoặc tam giác) và thay đổi trần não thất tư trên mặt cắt dọc giữa. Và chúng ta nhớ rằng thùy nhộng vẫn còn phát triển đến trước 18 tuần tuổi thai, nên chỉ chẩn đoán thiểu sản thùy nhộng cũng như hội chứng Joubert phải sau tuổi thai này.

 

Khi nghi ngờ JS cần khảo sát kỹ các cơ quan vì bệnh lý này liên quan đến rối loạn chức năng lông chuyển nên sẽ thường gây ảnh hưởng đa cơ quan như mắt, gan, thận…

 

Sau khi đã chẩn đoán xác định , nên làm xét nghiệm tìm đột biến gien và tư vấn chấm dứt thai kỳ vì tiên lượng bệnh nặng. Đề nghị thai phụ nếu có thai lại nên đến khám sớm tại các trung tâm, để tầm soát sớm JS vì tỉ lệ mắc lại khá cao.

 

Tài liệu tham khảo

 

1. Chen C. P., Su Y. N., Huang J. K., et al. (2010), “Fetal magnetic resonance imaging demonstration of central nervous system abnormalities and polydactyly associated with Joubert syndrome”, Taiwan J Obstet Gynecol, 49 (2), 243-6.
2. Iskender C. T., Tarim E., Alkan O. (2012), “Joubert syndrome and related disorders, prenatal diagnosis with ultrasound and magnetic resonance imaging”, J Turk Ger Gynecol Assoc, 13 (2), 135-8.
3. Joubert M., Eisenring J. J., Robb J. P., et al. (1969), “Familial agenesis of the cerebellar vermis. A syndrome of episodic hyperpnea, abnormal eye movements, ataxia, and retardation”, Neurology, 19 (9), 813-25.
4. Nag C., Ghosh M., Das K., et al. (2013), “Joubert syndrome: the molar tooth sign of the mid-brain”, Ann Med Health Sci Res, 3 (2), 291-4.
5. Pugash D., Oh T., Godwin K., et al. (2011), “Sonographic ‘molar tooth’ sign in the diagnosis of Joubert syndrome”, Ultrasound Obstet Gynecol, 38 (5), 598-602.
6. Quarello E., Molho M., Garel C., et al. (2014), “Prenatal abnormal features of the fourth ventricle in Joubert syndrome and related disorders”, Ultrasound Obstet Gynecol, 43 (2), 227-32.
7. Saleem S. N., Zaki M. S. (2010), “Role of MR imaging in prenatal diagnosis of pregnancies at risk for Joubert syndrome and related cerebellar disorders”, AJNR Am J Neuroradiol, 31 (3), 424-9.
8. Zhu L., Xie L. (2017), “Prenatal diagnosis of Joubert syndrome: A case report and literature review”, Medicine (Baltimore), 96 (51), e8626.