Thai trong – Thai ngoài tử cung đoạn kẽ

Giãn niệu đạo bẩm sinh – congenital megalourethra
18/03/2019
Bệnh xơ cứng củ -Tuberous Sclerosis Complex
18/03/2019

Thai trong – Thai ngoài tử cung đoạn kẽ

2233 lượt xem

THAI TRONG- THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐOẠN KẼ
(HETEROTOPIC PREGNANCY)
BS Phạm Thanh Phương, BS Lâm Thị Ngọc Ánh, Ths Hà Tố Nguyên
Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Từ Dũ

 

Download file PDF

GIỚI THIỆU

 

Thai trong – thai ngoài tử cung (TTTNTC) là sự hiện diện đồng thời của một thai trong tử cung và một thai ngoài tử cung (TNTC). Tần suất trước đây chiếm khoảng 1/30.000 số trường hợp có thai tự nhiên và tăng hơn gần đây lên 1: 4000 [1,2]. Đặc biệt nguy cơ cao trong nhóm phụ nữ được hỗ trợ sinh sản. Trong nhóm này tỉ lệ TTTNTC có thể lên đến 1:100, tăng tỉ lệ thuận với số phôi được chuyển vào, và có thể chiếm 1:45 nếu chuyển trên 4 phôi [1,3].

 

Chẩn đoán thường bị bỏ sót khi thấy có sự hiện diện của một túi thai bình thường nằm trong tử cung, khiến cho việc khảo sát những phần khác không kĩ lưỡng. Theo Tabbot và cộng sự ghi nhận khoảng 33% trường hợp có sự hiện diện của thai trong làm cho chuẩn đoán sót thai ngoài. Vì vậy, đặc biệt ở nhóm thai phụ có dùng các biện pháp hỗ trợ sinh sản, sự hiện diện của 1 thai trong tử cung và 1 khối cạnh phần phụ, có thể đau hoặc không đau, dịch cùng đồ, nên được xem xét đến thai ngoài tử cung .[4]

 

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

 

Bệnh nhân nữ 27 tuổi, trễ kinh 12 ngày, QS +
Tiền căn 2 lần sanh thường, 1 lần mổ cắt tai vòi phải do thai ngoài tử cung cách đây 7 năm,
Tình trạng lúc nhập cấp cứu tại bệnh viện Từ Dũ: không đau bụng, không ra huyết
Hình ảnh siêu âm tại cấp cứu: ghi nhận có sự hiện diện của 1 túi thai trong lòng tử cung, bờ đều, bên trong có Yolk’ sac, chưa thấy phôi thai, kích thước túi thai 1: 10×8 mm
Đồng thời trong cơ tử cung ở vùng đáy góc (P) có hình ảnh túi thai thứ 2, Kích thước 12×13 mm, bên trong có Yolk’ sac, chưa có phôi. Cơ tử cung nơi mỏng nhất ở vùng đáy góc (P) # 2.3 mm

 

Hình 1: A, Ở mặt cắt ngang tử cung, hình ảnh túi thai trong nằm bên trái và hình ảnh túi thai ngoài tử cung ở đoạn kẻ bên phải. B, Túi thai ngoài tử cung ở đoạn kẻ bên Phải trên Doppler màu.

 

Video

 

 

Diễn tiến β-HCG:

 

Lần 1: (Lúc nhập viện) 14358.6 mIU/ml
Lần 2: (Sau nhập viện 2 ngày): 30934.6 mIU/ml
Lần 3: (Sau mổ 3 ngày): 4381.9 mIU/ml

 

Kết quả phẫu thuật:

 

Thì 1: mổ nội soi cắt xén góc phải tử cung lấy khối thai.
Thì 2: đặt mỏ vịt, hút buồng tử cung lấy khôi mô dạng nhau

 

BÀN LUẬN

 

1. Vị trí thai ngoài tử cung trong TTTNTC :

 

Trong TTTNTC, tỉ lệ thai ngoài đóng tại các vị trí tương đồng với trường hợp TNTC đơn thuần, trong đó:
• Hơn 95% trường hợp thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng (loa vòi, đoạn bóng, đoạn eo hoặc đoạn kẽ)
• 5% ở ngoài ống dẫn trứng: buồng trứng, ổ bụng, cổ tử cung hoặc sẹo mổ cũ [5]

 

Hình 2: Các vị trí của thai ngoài tử cung

 

2. Các yếu tố nguy cơ cho thai ngoài tử cung:

 

• Tiền căn thai ngoài tử cung
• Tiền căn phẫu thuật ống dẫn trứng, phẫu thuật vùng bụng chậu trước đó
• Viêm vùng chậu
• Một số bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI)
Các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ mang TNTC của phụ nữ như: Hút thuốc lá, tuổi trên 35 tuổi, vô sinh, các biện pháp hỗ trợ sinh sản

 

3. Thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ ( interstitial ectopic pregnancy)

 

Đoạn kẽ là phần vòi trứng còn nằm trong lớp cơ của tử cung. Thai ngoài tử cung đóng ở vị trí này có thể phát triển lớn hơn ở những vị trí khác của vòi trứng, nguy hiểm hơn vì dể vỡ và gây chảy máu nhiều.
Đặc điểm siêu âm thai đoạn kẽ: túi thai nằm cao và lệch hẳn sang một bên trong lớp cơ tử cung vùng đáy, tách biệt hẳn với khoang nội mạc lòng tử cung. Tiêu chuẩn quan trọng là lớp cơ bao quanh túi thai ≤5mm ở trên mọi mặt cắt
Dấu hiệu đường kẽ: đường echo dày từ khối thai đến lớp nội mạc lòng tử cung có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 98%

 

Hình 3: A, thai đoạn kẻ. B thai sừng (có thông với buồng tử cung). C, thai sừng (không thông với buồng tử cung).

 

 

4. Chẩn đoán phân biệt TNTC đoạn kẽ: 

 

Thai trong tử cung nằm cao lệch tâm (F) hoặc thai nằm ở một bên của tử cung có vách ngăn (E) hay tử cung hai sừng (D) cũng có thể cho hình ảnh tương tự thai đoạn kẽ, nhưng trong các trường hợp này túi thai vẫn còn nằm trong lớp nội mạc của lòng tử cung và cơ tử cung vùng góc bao quanh túi thai dày ≥5mm

 

Hình 4: D, thai ở tử cung hai sừng. E, thai ở tử cung có vách ngăn. F, thai nằm lệch tâm

 

 

Thai trong tử cung lệch tâm (eccentric pregnancy)

 

Là thai trong tử cung nằm lệch qua một bên góc của khoang nội mạc vùng đáy tử cung. Tiêu chuẩn chẩn đoán là cơ tử cung bao quanh thúi thai dày ≥5mm. Trước đây, một số tác giả dùng từ thai góc(angular pregnancy) để chỉ thai trong tử cung lệch tâm. Tuy nhiên việc dùng từ thai góc là không chính xác vì có thể gây nhầm lẫn với thai ngoài tử cung đoạn kẻ nên hiện nay từ thai góc không được dùng nữa. Cần thận trọng, siêu âm lập lại trong các trường hợp chưa phân biệt rõ giữa thai trong tử cung lệch tâm và thai ngoài tử cung đoạn kẻ.

 

Hình 5: Thai lệch tâm

 

 

Thai sừng ( rudimentary horn ectopic pregnancy)

 

Tử cung 1 sừng là dị tật hiếm gặp. Đa số bên cạnh tử cung 1 sừng có 1 sừng thoái triển, có thể thông thương hay không thông thương giữa buồng nội mạc. Thai nằm trong sừng thoái triển được gọi là thai ngoài tử cung

 

Hình 6: A, Hình siêu âm nghi ngờ túi thai nằm ở sừng chột của tử cung 1 sừng. B, MRI: ghi nhận tử cung (U) và túi thai ở sừng chột (R). (Nguồn: Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology [7])

 

 

5. Vùng phân biệt của β-HCG:

 

Sự tiến triển của β-HCG có thể dùng để theo dõi tình trạng thai trong hay thai ngoài tử cung.
Mức β-HCG mà siêu âm phải quan sát được tất cả thai trong TC:

 

Siêu âm ngã bụng: 6000-6500 mUI/mL
Siêu âm ngã âm đạo: 1500-1800 mUI/mL

 

Do đó, cần nghi ngờ thai ngoài tử cung khi: không thấy thai trong/ siêu âm ngã âm đạo + β-HCG > 1500 mIU/ml [8]

 

Khi trị số HCG lần đầu thấp, cần theo dõi tiến triển của β-HCG những lần sau đó. β-HCG tăng ít nhất 53% trong 2 ngày đối với thai trong tử cung, và giảm ít nhất 21-35% trong 2 ngày đối với sẩy thai đang tiến triển. Nếu mức tăng hay giảm thấp hơn giá trị trên có thể nghi ngờ thai ngoài tử cung [9]
Tuy nhiên trong TTTNTC, mức độ tăng β-HCG có thể bình thường do có sự hiện diện đồng thời của 1 thai trong tử cung và TNTC. Do đó β-HCG có thể không hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp này [10]

 

KẾT LUẬN

 

Chẩn đoán trường hợp vừa thai trong- thai ngoài tử cung vẫn thường bị bỏ sót. Do đó, ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của TNTC và có dịch cùng đồ, dù có hiện diện của túi thai trong tử cung cũng cần nghĩ đến và đi tìm TNTC khi siêu âm. Hoặc nếu β-HCG cao hơn giá trị bình thường của diễn tiến 1 thai trong, cần tìm TNTC. Những trường hợp không điển hình có khối cạnh phần phụ, có thể tìm những dấu hiệu gián tiếp khác như: dịch tự do cùng đồ và vùng chậu, dịch xuất huyết ở cùng đồ. Đặc biệt nên chú ý hơn ở nhóm phụ nữ được điều trị các biện pháp hỗ trợ sinh sản và thụ tinh ống nghiệm, sự xuất hiện của túi thai trong chưa loại trừ khả năng thai ngoài tử cung, cũng như ngược lại.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Maymon R, Shulman A: Controversies and problems in the current 
management of tubal pregnancy.Hum Reprod Update 2:541–551, 1996.
2. 115.  DeVoe RW, Pratt JH: Simultaneous intrauterine and extrauterine 
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 56(6):1119–1126, 1948.
3. Svare J, Norup P, Grove Thomsen S, et al: Heterotopic pregnancies after in-vitro fertilization and embryo transfer: a Danish survey.Hum Reprod 8:116–118,1993
4. Callen Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology (5th Edition): Ectopic Pregnancy
5. https://www.acog.org/Patients/FAQs/Ectopic-Pregnancy?IsMobileSet=false
6. https://radiopaedia.org/articles/interstitial-ectopic-pregnancy
7. Yu-JuLai ,Chen-Hsien, LinWen-Chien, HouKwei-Shuai. Pregnancy in a noncommunicating rudimentary horn of a unicornuate uterus: Prerupture diagnosis and management. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 55, Issue 4, August 2016, Pages 604-606:
8. Tenore JL1. Ectopic pregnancy. Am Fam Physician. 2000 Feb 15;61(4):1080-8.
9. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: hCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004;104:50-55.
10. Seeber BE1, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006 Feb;107(2 Pt 1):399-413.
11. Karim Ibn Majdoub Hassani, Abderrahim El Bouazzaoui,1 Mohammed Khatouf,1 and Khalid Mazaz. Heterotopic pregnancy: A diagnosis we should suspect more often. Emerg Trauma Shock. 2010 Jul-Sep; 3(3): 304.