AFSUMB và KSUM: Hội thảo và Hội nghị trực tuyến
04/09/2020
CLS: Thai ngoài tử cung mạn tính-huyết tụ thành nang
15/09/2020

CLS: Bướu máu bánh nhau

353 lượt xem

BƯỚU MÁU BÁNH NHAU
PLACENTAL CHORIOANGIOMA
BS CK1 Lê Thị Diễm Phúc – ThS BS Trịnh Nhựt Thư Hương – ThS BS Hà Tố Nguyên
Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Từ Dũ

 

Download file PDF

 

MỞ ĐẦU

 

Bướu máu bánh nhau (Chorioangioma) là loại u mạch lành tính hay gặp nhất của bánh nhau, chiếm tần suất khoảng 0/6 – 1% thai kỳ [2]. Thường được phát hiện tình cờ khi siêu âm thai định kỳ, kích thước nhỏ, có khi chỉ được ghi nhận trên hình ảnh mô bệnh học, không có triệu chứng lâm sàng và kết cục thai kỳ tốt. Bướu máu bánh nhau to (≥ 5 cm) hiếm gặp hơn, chỉ xảy ra trong 1/9.000 – 50.000 ca sanh [1,2]. Tuy nhiên khoảng 50% trường hợp bướu máu bánh nhau to gây ra các biến chứng nghiêm trọng cho thai nhi như: đa ối, thiếu máu, suy tim, phù thai, thai chậm tăng trưởng [2]

 

Siêu âm, đặc biệt là siêu âm Doppler màu đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và xử trí trước sinh. Siêu âm Doppler màu giúp phân biệt bướu máu nhau với các khối u dạng đặc khác có nguồn gốc từ nhau, phát hiện sớm và chẩn đoán mức độ thiếu máu bào thai bằng việc đo vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa, đánh giá tình trạng thai chậm tăng trưởng và các biến chứng khác. Dựa vào kết quả siêu âm, các nhà lâm sàng sẽ quyết định có cần can thiệp điều trị trong bào thai và thời điểm chấm dứt thai kỳ nhằm giúp cải thiện kết cuc thai kỳ, giảm tỷ lệ tử vong chu sinh.

 

Từ khoá: Bướu máu nhau – Placental chorioangioma.

 

CA LÂM SÀNG:

 

Sản phụ 34 tuổi, sống ở vùng đồng bằng, Para: 1001, đang mang đơn thai ở tam cá nguyệt 3, thai kỳ trước hoàn toàn bình thường, không có bệnh lý nội ngoại khoa, huyết áp bình thường, không tiểu đường thai kỳ. Thai phụ đến khám tại Bệnh viện Từ Dũ lúc 32 tuần 5 ngày vì nghi ngờ tim to và bướu máu bánh nhau đã được phát hiện lúc thai 25 – 26 tuần và đang theo dõi ở tuyến dưới.
Siêu âm với máy HeraW9 của Samsung và đầu dò ngã bụng

 

– Bánh nhau: Về phía mặt con có khối phản âm kém không đồng nhất kích thước # 111 x 77 x 109 mm. Doppler màu cho thấy khối phản âm kém tăng sinh mạch máu mức độ nhiều cả ngoại vi lẫn trong bướu. Dây rốn cắm vào bánh nhau ngay trên khối bướu. Hình ảnh phù hợp với chẩn đoán bướu máu bánh nhau to.

 

– Thai: Tim lớn, thành cơ tim dày, tỷ lệ diện tích Tim/Lồng ngực: 0.5, tràn dịch màng ngoài tim # 3.7 mm, tĩnh mạch rốn đoạn trong gan dãn # 12.5 mm, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan dãn, gan sung huyết, tràn dịch màng phổi (P) # 6 mm, tràn dịch màng bụng # 4.4 mm. Hình ảnh gợi ý quá tải tuần hoàn thai nhi, khả năng suy tim sung huyết, phù thai

 

– Siêu âm Doppler màu động mạch não giữa: vận tốc đỉnh tâm thu cao, PSV = 91 cm/s = 2.0 MoM (Multiples of Median), gấp 2 lần so với vận tốc trung bình theo tuổi thai, gợi ý tình trạng thiếu máu thai nhi nặng. Doppler động mạch rốn trong giới hạn bình thường.

 

– Kết luận siêu âm: Một thai sống các số đo sinh học 5 – 95th, cân nặng 2050 gr (42th theo Hadlock’s formula). Theo dõi bướu máu bánh nhau lớn gây thiếu máu, suy tim và phù thai.

 

Hình 1: Mặt cắt dọc qua bánh nhau ngã bụng trên thang xám thấy khối phản âm kém, giới hạn rõ ở mặt con bánh nhau nhô vào buồng ối.

 

Hình 2: Mặt cắt dọc qua bánh nhau ngã bụng trên Doppler màu thấy khối phản âm kém, giới hạn rõ, tăng sinh mạch máu nhiều cả ngoại vi và trung tâm khối u.

 

Hình 3: Mặt cắt ngang bụng trên Doppler màu thấy tĩnh mạch rốn đoạn trong gan dãn lớn # 12.4 mm

 

Hình 4: Mặt cắt qua 4 buồng tim, tim lớn, thành cơ tim dày, diện tích tim/lồng ngực # 0.5

 

Hình 5: Khảo sát Doppler động mạc não giữa, vận tốc đỉnh tâm thu PSV= 91cm/s= 2.0MoM

 

Video siêu âm:

 

 

 

– Xử trí: Sản phụ đã được mổ lấy thai cùng ngày, bé trai nặng # 2000 gr, Apgar 1’/5’= 6/7. Bé suy hô hấp, thiếu máu, được hỗ trợ thở máy, truyền 02 đơn vị hồng cầu khối và 02 đơn vị huyết tương. Bánh nhau ghi nhận khối bướu to > 10 cm, chắc, có vỏ bao, màu đỏ đặc trưng của bướu máu, giàu mạch máu, nằm ngay vị trí dây rốn bám Sau 10 ngày điều trị, tình trạng bé có cải thiện, tự thở, tình trạng thiếu máu cải thiện và bé xuất viện.


Hình 6: Khối bướu máu nhau sau sinh màu đỏ, có vỏ bao, dây rốn cắm trên khối bướu

 

Hình 7: Công thức máu ngay sau sinh thể hiện tình trạng thiếu máu

 

 

Hình ảnh đại thể bánh nhau và tình trạng em bé sau sinh + kết quả sinh hoá máu bé khẳng định chẩn đoán trước sinh bướu máu bánh nhau to, gây biến chứng thiếu máu bào thai, tim to khả năng suy tim sung huyết, phù thai.

 

 

BÀN LUẬN:

 

1. Tần suất và các yếu tố nguy cơ:

 

Bướu máu bánh nhau (BMBN) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1978 bởi Clarke. Đây là khối u lành tính hay gặp nhất của bánh nhau, chiếm tỷ lệ # 0.6 – 1%, thường rất nhỏ không thấy được trên siêu âm hay chỉ quan sát thấy dưới kính hiển vi [7,11]. Khối u lớn khi kích thước >5 cm ít gặp hơn với tần suất 1/3500 – 16000 ca sanh. Theo Guschmann và CS [4], bướu máu bánh nhau tăng tần suất ở thai nhi nữ (72.2%), mẹ trên 30 tuổi (46.3%), tăng huyết áp ở mẹ (13.2%), tiểu đường (6.4%), đa thai (song thai 14%). Case lâm sàng của chúng tôi hầu như chỉ có 01 yếu tố nguy cơ là mẹ trên 30 tuổi

 

Sự tạo thành bướu máu được cho là có liên quan tới yếu tố môi trường và di truyền như sự thiếu oxy máu mạn tính của sản phụ sống ở vùng cao(>3.600 m so với mực nước biển) làm tăng tần suất xuất hiện của u. Một số trường hợp tái phát bướu máu đã được tác giả Battaglia và Woolever báo cáo, sự tác động quá mức của các cytokine tạo mạch như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu lên sự tăng sinh mạch đã được ghi nhận trong phòng thí nghiệm [3]

 

 

2. Mô bệnh học:

 

Có nguồn gốc từ tế bào trung mô của gai nhau nguyên thủy, xuất hiện khi các tế bào mạch máu và mô đệm tăng sinh nhanh chóng và không có khả năng biến đổi ác tính. [7]
Dựa trên các đặc điểm mô học, bướu máu nhau được Marchetti [5] phân loại thành ba loại: (1) Loại tế bào (chưa trưởng thành), (2) Loại mạch máu (là loại phổ biến nhất, phân biệt với các loại khác ở sự hiện diện của nhiều mạch máu nhỏ), (3) Loại thoái hóa (loại trưởng thành).

 

Mỗi loại tương ứng với các giai đoạn phát triển của khối u [6]

– Hình ảnh đại thể: Khối chắc, có vỏ bao. Màu sắc từ đỏ tới xám tùy thuộc số lượng tế bào.

– Đặc điểm vi thể: mao mạch nằm trong các tế bào mô đệm, được bao quanh bởi lớp nguyên bào nuôi; có thể liên quan với sự tăng sinh nguyên bào nuôi đa hình dạng và không điển hình. Không có khả năng ác tính mặc dù có biến đổi hoạt động phân chia tế bào. Khối u xuất hiện lâu ngày có khả năng thoái hóa nhầy và hyaline hóa [7]

 

3. Chẩn đoán hình ảnh:

 

Thường chỉ phát hiện tình cờ, điển hình thường xuất hiện ở tam cá nguyệt 3 và hiếm khi phát hiện trước 20 tuần [7]

 

3.1. Vị trí:

 

BMBN có thể nằm trong hoặc ngoài bánh nhau: khối đặc có cuống, hoặc liên quan tới dây rốn .Vị trí điển hình hay gặp nhất là nằm về phía mặt con của bánh nhau, nhô vào buồng ối, gần vị trí cắm của dây rốn. Về phía mặt mẹ bánh nhau, thay thế cho múi (tiểu thùy) bánh nhau hay khối có cuống được bao quanh bởi màng đệm, hay dọc theo dây rốn rất hiếm gặp

 

3.2. Hình dạng:

 

– Khối u đặc bờ đều có vỏ bao
– Thường đơn độc nhưng cũng có thể có nhiều khối (chorioangiomatosis)

 

3.3. Kích thước:

 

– Thường < 5 cm hoặc có thể rất nhỏ, được ghi nhận tình cờ khi sanh hoặc có khi chỉ nhìn thấy trên hình ảnh mô bệnh học
– Khối ≥ 5cm được coi là lớn và có thể chẩn đoán trước sinh

 

3.4. Siêu âm:

 

– Hình ảnh B mode: thường là khối echo kém, giới hạn rõ. Có thể phản âm không đồng nhất nếu có vùng xuất huyết, nhồi máu, thoái hóa nhầy hay hyaline hóa. Đôi khi bướu máu bánh nhau xuất hiện dưới dạng khối phức tạp, có vùng phản âm trống, có vách hoặc vôi hóa, đặc điểm của thoái hóa do thiếu máu nuôi , là yếu tố cải thiện lâm sàng và tiên lượng tốt

 

– Siêu âm Doppler màu: Mạch máu nuôi của bướu máu bánh nhau là từ tuần hoàn bào thai.
Vai trò của siêu âm Doppler màu hết sức thiết yếu trong bướu máu bánh nhau, giúp xác định chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt với các khối u khác như: nhân xơ dưới niêm mạc thoái hóa, u quái, hematoma bánh nhau (được cung cấp máu bởi tuần hoàn mẹ). Ngoài ra, Doppler màu giúp theo dõi biến chứng và tiên lượng kết cuộc thai kỳ. Như dòng chảy trong động mạch lớn tăng nguy cơ suy tim cung lượng cao và phù thai. Mức độ tăng sinh mạch máu của u quan trọng hơn kích thước khối u trong dự đoán kết cuộc thai kì [8,11]

 

– CHORIOANGIOMATOSIS: Có thể thấy nhiều khối nhỏ hay bánh nhau không đồng nhất lan tỏa. Nhiều khả năng gây ra biến chứng suy tim phù thai [7]

 

Đặc điểm bướu máu trên MRI:

 

– T1W: đồng tín hiệu với bánh nhau, có viền tín hiệu cao nếu có xuất huyết
-T2W: tín hiệu cao, không đồng nhất, có thể có viền tín hiệu thấp nếu có xuất huyết

 

4. Chẩn đoán phân biệt:

 

– Venous lake (hồ huyết): có chuyển động nhẹ, máu tĩnh mạch tụ lại, thay đổi tư thế bệnh nhân có thể quan sát tốt hơn. Có dòng chảy rất chậm trên Doppler màu, quan sát rõ hơn trên hình ảnh siêu âm đen trắng

 

– Huyết khối trong gai nhau (intervillous thrombi): không có dòng chảy, được bao quanh bởi nhu mô nhau bình thường, không thay đổi đường bờ bánh nhau.

 

– Khối máu tụ dưới màng đệm (intraplacenta hematoma): không có dòng chảy trên Doppler, thay đổi theo thời gian

 

– Nhân xơ dưới niêm mạc: thuộc cơ tử cung, tách biệt khỏi bánh nhau

 

– Tam bội: Thai nhi có 3 bộ NST thay vì 2 bộ như bình thường. Hình thái của bánh nhau thay đổi tùy thuộc vào nguồn gốc của bộ NST tăng thêm: Lớn và có nang nếu bộ NST tăng thêm có nguồn gốc từ bố. Bình thường hoặc nhỏ nếu bộ NST tăng thêm có nguồn gốc từ mẹ. Kèm thai bất thường: đa dị tật hoặc thai chậm tăng trưởng nặng.

 

– U quái bánh nhau: rất hiếm, phát sinh giữa màng đệm và màng ối, khối không đồng nhất dạng mô đặc và nang, có thể có vôi hóa.

 

– U di căn tới bánh nhau: rất hiếm: Nguồn gốc từ mẹ: u hắc tố (melanoma), có thể di căn tới thai; từ khối u vú hay lymphoma. Nguồn gốc thai: u nguyên bào thần kinh: xảy ra với u nguyên phát lớn, thường phù thai

 

5. Ảnh hưởng của bướu máu bánh nhau lên sinh lý thai nhi:

 

Đa số các biến chứng là do rối loạn huyết động. Sự tăng cường dòng chảy qua các shunt động – tĩnh mạch trong bướu máu bánh nhau, có thể làm giảm hậu tải tim thai, điều này làm kích hoạt sự bù trừ động học nhằm giữ lưu lượng máu nuôi thai và lưu lượng máu trao đổi với tuần hoàn mẹ ở bánh nhau. Dung tích dự trữ của tim thai không đáp ứng được với dòng chảy ngoại biên được tăng cường sẽ dẫn tới suy tim sung huyết, phù thai.

 

Ngoài ra, sự chèn ép của những dòng chảy nhanh chứa hồng cầu thai nhi kích thước lớn trong các mạch máu u có thể làm tán huyết nhanh chóng, gây thiếu máu và giảm khả năng vận chuyển oxy máu. Hiện tượng này làm gia tăng tác động lên hệ tuần hoàn vốn đã bị tổn thương và góp phần vào sự diễn tiến của thai chậm tăng trưởng và giảm oxy máu. Máu thai nhi vào tuần hoàn mẹ thông qua các mao mạch bị rò rỉ của khối u có thể khẳng định bằng theo dõi nồng độ AFP tăng lên trong máu mẹ, sự tán huyết, giảm tiểu cầu và hemoglobin niệu của mẹ [10]. Sinh lý bệnh học của đa ối chưa rõ ràng, có một số giả thuyết được đưa ra: tăng thấm qua thành mạch với diện tích bề mặt mạch máu lớn của khối u, sự cản trở cơ học dòng chảy của mạch máu do u nằm gần vị trí cắm của dây rốn, tăng lượng nước tiểu do quá tải tuần hoàn thai nhi [10,3]

 

 Theo dõi các biến chứng:

 

– Đa ối: thường gặp ở bướu máu to hoặc số lượng nhiều
– Tim to, suy tim thai và phù thai: Do thông nối động tĩnh mạch hay thiếu máu thai nhi. Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn do tim hoạt động bù trừ, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim
– Thiếu máu: Do hồng cầu bị phá vỡ (tán huyết), tăng dòng chảy trong động mạch não giữa (tăng vận tốc đỉnh tâm thu) là yếu tố quyết định cần thiết truyền máu hay không.
– Thai chậm tăng trưởng: Do sự thiếu oxy mạn tính, dòng máu thay vì vào vòng tuần hoàn mẹ để được oxy hóa thì lại đi vào khối u
– Hội chứng soi gương ở mẹ: quá tải tuần hoàn và tiền sản giật

 

6. Tiên lượng:

 

Tiên lượng tốt nếu nhỏ và đơn độc.
Tiên lượng xấu nếu kích thước lớn và có phù thai. Suy tim là nguyên nhân gây tử vong thai, khoảng 30 – 40% ở những trường hợp bướu máu to[9]

 

7. Điều trị

 

Đa phần không cần điều trị. Dẫn lưu ối nếu đa ối: để dự phòng sanh non. Cân nhắc can thiệp với những trường hợp đe dọa phù thai: sử dụng steroid và cho sanh sớm, truyền máu cho trường hợp thiếu máu. Can thiệp tắc mạch bằng đốt laser hay thắt mạch máu nuôi bướu, tỷ lệ thành công không cao.

 

KẾT LUẬN

 

Bướu máu nhau là loại bướu lành tính hay găp nhất của bánh nhau. Siêu âm B mode và Doppler màu là phương tiện có giá trị để chẩn đoán, theo dõi các biến chứng và định hướng xử trí lâm sàng. Tiên lượng tốt nếu bướu nhỏ và đơn độc, tiên lượng xấu nếu bướu lớn và có biến chứng suy tim, phù thai. Cần siêu âm theo dõi sát các biến chứng nếu khối bướu lớn > 5 cm để can thiệp kịp thời và giúp cải tiện tỷ lệ tử vong chu sinh

 

Tài liệu tham khảo

 

  1. Fox H, Sebire NJ. Non‐trophoblastic tumors of the placenta. In Pathology of the Placenta (3rd edn), Fox H, Sebire N (eds). Saunders Elsevier: Philadelphia, 2007; 401–430.
  2. Benirschke K, Kaufmann P, Baergen RN. Benign tumors and chorangiosis. In Pathology of Human Placenta (5th edn), Benirschke K, Kaufmann P (eds). Springer: New York, 2006; 863–876
  3. Fan M, Skupski DW (2014) Placental chorioangioma: literature review. J Perinat Med 42(3):273–279. https://doi.org/10.1515/ jpm-2013-0170
  4. Guschmann M, Henrich W, Entezami M et al. Chorioangioma – new insights into a well-known problem I. Results of clinical and morphological study of 136 cases. J Perinat Med 2003; 31: 163–169
  5. Hadi H, Finley J, Strickland D. Placental chorioangioma: Prenatal diagnosis and clinical significance. Am J Perinatol 1993; 10: 146–149
  6. Kataria N, Singh A, Bedi PK. Giant Placental Chorangioma: A Rare Case Report. J Clin Diagn Res 2016;10:ED03-4.
  7. Paula J. Woodward Anne Kennedy Roya Sohaey Diagnostic Imaging: Obstetrics 3rd Edition 2016, Chorioangioma, P.816-20
  8. Sepulveda W, Alcalde JL, Schnapp C, Bravo M (2003) Perinatal outcome after prenatal diagnosis of placental chorioangioma. Obstet Gynecol 102(5 Pt 1):1028–1033. https://doi.org/10.1016/ s0029-7844(03)00859-7
  9. Taori K, Patil P, Attarde V, Singh A, Rangankar V. Chorioangioma of placenta: sonographic features. J Clin Ultrasound. 2008;36:113–5.
  10. Xander H T Wehrens 1, Jos P M Offermans, Mark Snijders, Louis L H Peeters Fetal cardiovascular response to large placental chorioangiomas J Perinat Med. 2004;32(2):107-12doi10.1515/JPM.2004.020.
  11. Zalel Y, Gamzu R, Weiss Y, Schif E, Shalmon B, Dolizky M, Achiron R (2002) Role of color Doppler imaging in diagnosing and managing pregnancies complicated by placental chorioangioma. J Clin Ultrasound 30(5):264–269. https://doi.org/10.1002/ jcu.1007