THAI Ở SỪNG CHỘT

 BS Vũ Quốc Hùng - BS Hà Tố Nguyên

Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Từ Dũ

Download file PDF

Mở đầu:

Tử cung một sừng (unicornuate uterus) với một sừng chột là một dị dạng bẩm sinh hiếm gặp của ống Mullarian với tần suất khoảng 0.4% trong dân số [2]. Thai ở sừng chột là một cảnh lâm sàng rất hiếm gặp với tần suất khoảng 1/100.000-1/140.000 thai kì [1]. Giả thuyết sinh bệnh học được đồng thuận nhiều nhất là do sự xuyên thấu qua màng phúc mạc của tinh trùng hoặc trứng đã thụ tinh. Điều này được minh chứng bằng sự hiện diện của nang hoàng thể ở buồng trứng đối bên [2]. Nguy cơ vỡ tử cung có thai ở sừng chột khoảng 50-90% và đa số (80%) sẽ vỡ ở cuối quí hai[4].

Chẩn đoán thường bị bỏ sót nên bệnh nhân nhập viện cấp cứu với bệnh cảnh xuất huyết nội. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán phổ biến và đầu tay nhưng độ nhạy khá thấp 26% [7]. Avi Tsafrir và các cộng sự đã đưa ra các tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán thai ở sừng chột: (1) hình ảnh giả tử cung hai sừng không cân xứng, (2) không thấy sự liên tục giữa kênh cổ tử cung và lòng của sừng chột chứa thai, (3) hiện diện của lớp cơ tử cung bao quanh túi thai [3]. Cộng hưởng từ có thể hỗ trợ trong những trường hợp khó chẩn đoán nhất là khi tuổi thai lớn, các mốc giải phẩu thay đổi khó phân biệt với các các trường hợp thai/tử cung hai sừng hay thai/tử cung đôi.

Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp thai ở sừng chột của tử cung một sừng được chẩn đoán lúc thai 7 tuần.

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân 28 tuổi, PARA 0000, đến khám Bệnh viện Từ Dũ vì trễ kinh 2 tháng và đau lâm râm bụng dưới.

Khám lâm sàng: tử cung kích thước lớn hơn bình thường, bụng mềm ấn không đau.

Siêu âm ngã âm đạo với máy Ws80 (Samsung – Korea): Tử cung ngã sau, ĐKTS 46 mm, nội mạc 15 mm, lòng tử cung không thấy túi thai và tử cung chỉ quan sát thấy một đoạn kẽ. Cạnh phải tử cung nằm giữa tử cung và buồng trứng phải có hình ảnh túi thai với túi noãn hoàng và phôi thai 10 mm có tim thai. Quanh túi thai có lớp cơ tử cung bao bọc. Không thấy sự liên tục giữa khối thai này và kênh cổ tử cung.

Siêu âm chẩn đoán TNTC sống # 7-8 tuần ở sừng chột bên phải.

Kết quả Beta hCG máu: 53,137 mUI/mm.

Bệnh nhân được mổ nội soi và kết quả là thai ở sừng chột bên phải, sừng chột có liên tục với tử cung một sừng bên trái nhưng không thông thương với buồng chính (type 5).

Hình 1 Trái: Mặt cắt dọc qua tử cung dạng một sừng và trong lòng tử cung không thấy túi thai. Phải: Túi thai có phôi sống 10mm nằm ở sừng chột .

Hình 2: Mặt cắt ngang qua tử cung một sừng ở bên trái và túi thai nằm ở sừng chột bên phải, quanh túi thai có lớp cơ (hình ngôi sao).

Hình 3: Hình ảnh nội soi cho thấy sừng chột bên phải có túi thai căng phồng và hình sau cắt sừng chột, còn lại tử cung một sừng bên trái.

Video clip

 

Bàn luận:

Tử cung một sừng là do sự phát triển không hoàn thiện của một ống Mullerian và sự hòa nhập không hoàn toàn vào ống đối bên. Chiếm 4-5% trong tất cả các dị dạng bẩm sinh của tử cung và 75-85% trường hợp tử cung một sừng kèm theo một sừng chột không thông thương với sừng chính. Sừng chột có thể không liên tục với sừng chính hoặc được gắn vào sừng chính bằng một dải xơ cơ hoặc nếu sự hòa nhập tiến triển hơn, là một dải cơ rộng.

Theo hiệp hội sinh sản Mỹ (ASRM), tử cung một sừng thuộc type II trong phân loại bất thường ống Mullerian và được chia ra làm 6 loại: (1) Không có sừng chột kèm theo, (2) Sừng chột không có khoang nội mạc và không liên tục với sừng chính, (3) Sừng chột không có khoang nội mạc và liên tục sừng chính, (4) Sừng chột có khoang nội mạc và không liên tục với sừng chính; (5) Sừng chột có khoang nội mạc và liên tục với sừng chính, (6) Sừng chột có khoang nội mạc và thông thương với buồng nội mạc của sừng chính.

Hình 4: Các dạng của tử cung một sừng: (1) Không có sừng chột kèm theo. (2) Sừng chột không có khoang nội mạc và không liên tục với sừng chính. (3) Sừng chột không có khoang nội mạc và liên tục sừng chính. (4) Sừng chột có khoang nội mạc và không liên tục với sừng chính. (5) Sừng chột có khoang nội mạc và liên tục với sừng chính. (6) Sừng chột có khoang nội mạc và thông thương với buồng nội mạc của sừng chính.

Thai ở sừng chột được xem là một loại của thai ngoài tử cung (TNTC). Khoảng 80-90 % TNTC ở sừng chột không được nhận diện sẽ vỡ trước tam cá nguyệt ba [6]. Vì lớp cơ tử cung dày và được tưới máu nhiều nên xuất huyết nghiêm trọng thường xảy ra sau vỡ, biểu hiện là đau bụng cấp kèm tràn máu phúc mạc lượng nhều. Các biến chứng khác bao gồm chuyển dạ sanh non, ngôi thai bất thường và nhau cài răng lược [1]. Chẩn đoán sớm thai ở sừng chột là rất cần thiết trong việc ngăn chặn các biến chứng này.

Avi Tsafrir và các cộng sự đã đưa ra các tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán TNTC ở sừng chột [4]: (1) hình ảnh giả tử cung hai sừng không cân xứng, (2) không thấy sự liên tục giữa kênh cổ tử cung và lòng của sừng chột chứa thai, (3) hiện diện của lớp cơ tử cung bao quanh túi thai. Tăng sinh mạch máu điển hình của nhau cài răng lược có thể hỗ trợ chẩn đoán. MRI có thể được dùng để xác nhận lại trước khi thực hiện các thủ thuật can thiệp.

Hình ảnh siêu âm của chúng tôi là túi thai ở sừng chột điển hình như Tsafrir đã mô tả với tăng sinh mạch máu điển hình quanh túi thai. Bệnh nhân được chẩn đoán sớm khi tuổi thai còn nhỏ và các mốc giải phẫu trên siêu âm được xác định rõ ràng nên chúng tôi đã không thực hiện MRI trên bệnh nhân này. Các biến chứng chưa xuất hiện và bệnh nhân phục hồi tốt sau phẫu thuật nội soi.

Chẩn đoán phân biệt:

1. Thai ở tai vòi: Khối thai ngoài không có lớp cơ bao quanh.
2. Thai/tử cung hai sừng: Bề dày lớp cơ bao quanh túi thai biến đổi, hai sừng không cân xứng và khoảng cách giữa hai sừng xa nhau giúp hướng tới thai ở sừng chột. Hai sừng cân xứng, có sự liên tục của lớp nội mạc bao quanh túi thai và lớp nội mạc trong sừng chính là hình ảnh điển hình của thai/tử cung hai sừng.
3. Thai/tử cung đôi: Tử cung đôi có hai cổ tử cung. Tử cung một sừng với một sừng chột chỉ có một cổ tử cung và liên tục với sừng chính.

Kết luận:

Dù đã có nhiều tiến bộ trong siêu âm nhưng chẩn đoán sớm thai ở sừng chột hiện vẫn còn là một thách thức. Hình ảnh giả tử cung hai sừng không cân xứng và sự hiện diện của một khối thai bao quanh bởi cơ tử cung với lòng không thông nối với kênh cổ tử cung là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán. MRI được chỉ định trong những trường hợp khó xác định các cấu trúc giải phẫu trên siêu âm nhất là khi tuổi thai lớn (quí hai).

 Tài liệu tham khảo: 

1. Gaby N. Moawad, Elias D.Abi Khalil. A case of recurrent rudimentary horn ectopic pregnancies managed by methotrexate therapy and laparoscopic excision of the rudimentary horn. Obstet Gynecol. 2016; 2016: 5747524.
2. KA Buntugu, MY Ntumy, EO Ameh, and SA Obeb. Rudimentary Horn Pregnancy: Pre-Rupture Diagnosis and Management. Ghana Med J. 2018 Jun; 42(2): 92-94.
3. Elisabete Goncalves, Joao Pedro Prata, Sandra Ferreira, Rita Abreu, Jorge Mesquita, Agostinho Carvalho, and Paula Pinheiro. An Unexpected Near Term Pregnancy in a Rudimentary Uterine Horn. Obstet Gynecol. 2013; 2013: 307828.
4. Tsafrir A, Rojansky N, Sela HY, Gomori JM, Nadjari M. Rudimentary horn pregnancy: first-trimester prerupture sonographic diagnosis and confirmation by magnetic resonance imaging. J ultrasound Med. 2005; 24: 219-223.
5. Silja A. Pillai, Mariam Mathew, Noreen Ishrat, Anupam Kakaria, Asim Qureshi, and Gowri Vaidyanathan. Ruptured Rudimentary Horn Pregnancy Diagnosed by Preoperative Magnetic Resonance Imaging Resulting in Fetal Salvage. Sultan Quaboos Univ Med J. 2015 Aug; 15(3): e429-e432.
6. Hasan Terzi, Arzu Yavuz, Omer Demirtas, and Ahmet Kale. Rudimentary horn pregnancy in the first trimester; importance of ultrasound and clinical suspicion in early diagnosis: A case report. Turk J Obstet Gynecol. 2014 Sep; 11(3): 189-192.Sita Thakur, Ajay Sood, and Chanderdeep Sharma. Ruptured Noncommunicating Rudimentary Horn Pregnancy at 19 Weeks with Previous Cesarean Delivery: A Case Report. Case Reports in Obstetrics and Gynecology, 2012, 1-4.