THAI TRONG Ổ BỤNG
BS Vũ Quốc Hùng – BS Hà Tố Nguyên
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Từ Dũ

MỞ ĐẦU:

Thai trong ổ bụng (abdominal pregnancies) hay còn gọi là thai ở thanh mạc (serosal pregnancies) là khi thai làm tổ trong khoang phúc mạc nhưng loại trừ các trường hợp thai ở tai vòi, thai ở buồng trứng, thai trong dây chằng rộng hoặc trong ổ bụng thứ phát sau thai tiên phát ở tai vòi [14].

Thai trong ổ bụng (TTOB) là một thể hiếm của thai ngoài tử cung (TNTC) với tần suất chỉ khoảng 1% các trường hợp TNTC [3]. Tần suất hiếm nhưng nguy cơ tử vong mẹ của TTOB cao hơn TNTC ở các vị trí khác, ước tính 5.1/1000 thai kì [10]. Do vậy việc chẩn đoán sớm để can thiệp sớm là điều rất quan trọng.

Siêu âm ngã âm đạo là lựa chọn đầu tay để chẩn đoán TTOB nhưng việc phân biệt TTOB giai đoạn sớm và các thể khác của TNTC thật sự khó khăn. Tỷ lệ chẩn đoán chính xác TTOB của siêu âm được báo cáo chỉ 50% [3]. Cộng hưởng từ có thể hỗ trợ trong trường hợp siêu âm không xác định chắc chắn vị trí hoặc thai được chẩn đoán trễ, nhau bám chặt vào nhiều cơ quan nên cần đánh giá tiên lượng trước điều trị.

Chúng tôi xin trình bày một trường hợp thai trong ổ bụng ở cùng đồ sau được chẩn đoán lúc thai 10 tuần được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ.

Từ khoá: thai ngoài tử cung – ectopic pregnancy, thai trong ổ bụng – abdominal pregnancy, thai ở thanh mạc (serosal pregnancies).

CA LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 2002, đến khám vì trễ kinh 2 tháng. QuickStick (+).Khám lâm sàng: Bụng mềm ấn không đau, tử cung to hơn bình thường.

Siêu âm với máy HERAW9 Samsung ngã bụng kết hợp với âm đạo cho thấy: Tử cung to, đường kính trước sau 70 mm, lòng tử cung ứ dịch. Hai buồng trứng bình thường. Phía sau tử cung có khối thai, bên trong có phôi thai sống với chiều dài phôi thai 40 mm, không quan sát thấy lớp cơ tử cung bao quanh túi thai, không thấy dãi mô liên tục giữa khối thai và tử cung. Trên Doppler màu có hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh túi thai, ở vị trí sau nhau rất nhiều.

Chẩn đoán siêu âm: Theo dõi thai sống khoảng 10 tuần trong ổ bụng.

Beta HCG: 12.450 mUI/ml.

Bệnh nhân được chỉ định mổ nội soi và kết quả là thai trong ổ bụng ở cùng đồ sau. Bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ và được xuất viện sau 6 ngày nằm viện.

Hình 1: Siêu âm ngã bụng cho thấy khối thai nằm ở mặt sau tử cung, ở cùng đồ sau, lòng tử cung có lớp dịch, trên Doppler màu có hình ảnh tăng sinh mạch máu nhiều quanh khối thai.

Hình 2: Siêu âm ngã âm đạo cho thấy khối thai nằm sau tử cung, bánh nhau ăn chặt vào cơ tử cung thành sau (hình sao), không có lớp cơ bao quanh khối thai.

Hình 3: Hình ảnh lúc nội soi, khối thai nằm ở cùng đồ sau, phôi thai thoát vào ổ bụng trong quá trình nội soi.

Video siêu âm

Tường trình phẫu thuật: Thì nội soi quan sát thấy tử cung lớn hơn bình thường, mặt sau tử cung có khối # 5 – 6 cm nghi khối thai ăn sâu vào cùng đồ sau, tiến hành thám sát tách khối thai ra khỏi tử cung thì thấy một thai # 10 tuần thoát ra ngoài. Bánh nhau ăn sâu vào cùng đồ sau và mặt sau tử cung gây chảy máu nhiều ở vị trí nhau bám nên quyết định mở bụng theo đường dọc giữa dưới rốn. Vào ổ bụng, quan sát thấy các gai nhau bám chặt vào ranh giới giữa cùng đồ sau và trực tràng và một phần vào đoạn thân eo tử cung. Lấy sạch nhau và may cầm máu mặt sau tử cung, ở vị trí nhau bám. Máu mất tổng cộng #1400 ml.

BÀN LUẬN:

1. Định nghĩa. 

Thai trong ổ bụng (TTOB) là thai làm tổ trong ổ bụng, bên ngoài cơ quan sinh sản của người phụ nữ. Bánh nhau sẽ bám vào một hoặc nhiều tạng trong ổ bụng và được y văn mô tả như: màng thanh mạc tử cung, túi cùng Douglas, mạc nối lớn, ruột, mạc treo ruột, mạc treo vòi trứng, màng phúc mạc vùng chậu hoặc bụng, gan, lách, cơ hoành [3,8.10]

2. Tần suất:

Thai trong ổ bụng là một thể hiếm gặp của thai ngoài tử cung (TNTC) chiếm khoảng 1% các trường hợp TNTC hay 1/2200 đến 1/10200 thai kì và 1/6000-1/9000 ca sinh sống [3]. Tần suất tử vong cao TTOB gấp 7.7 lần thai ở vòi trứng và 90 lần thai trong tử cung [3]. Với tần suất hiếm và tỉ lệ tử vong cao như vậy, nên cần chẩn đoán sớm để có can thiệp kịp thời.

Tần suất TNTC gia tăng cùng với việc tăng sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản, tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy điều này làm tăng tần suất thai trong ổ bụng. Cũng như những thể TNTC khác, tỉ lệ tử vong đã giảm xuống từ 20% còn <5% trong 2 thập kỉ qua nhờ can thiệp sớm do chẩn đoán sớm [3].

3. Giả thuyết sinh bệnh học:

Cavanagh (1958) cho rằng sự thụ thai có thể xảy ra ở cùng đồ sau, được cho là tích tụ lại của tinh trùng và trứng cũng nằm ở đó do sự dịch chuyển của dòng chảy trong khoang phúc mạc. Một số gỉa thuyết khác như do trứng rụng trễ gần giai đoạn hành kinh hay phôi dù làm tổ trong cơ quan sinh dục nhưng di trú theo hệ bạch huyết tới các khoang trong phúc mạc tương tự như sự lan rộng của tế bào ung thư tử cung.

4. Phân loại và vị trí

Thai trong ổ bụng có thể được phân loại thành sớm hoặc trễ dựa vào tuổi thai lúc phát hiện. Thai trong ổ bụng sớm khi tuổi thai nhỏ hơn hoặc bằng 20 tuần và thai trong ổ bụng trễ nếu lớn hơn 20 tuần [3].

Thai trong ổ bụng cũng có thể được phân loại thành nguyên phát và thứ phát dựa vào vị trí bám của thai. Nếu thai bám trực tiếp trong khoang màng bụng và các tạng của nó (trừ vòi trứng và buồng trứng) thì được xếp là nguyên phát. Thai trong ổ bụng thứ phát nếu phôi thai bị thoát ra khỏi cơ quan sinh dục nữ và làm tổ khoang màng bụng với tần suất ghi nhận 1/10.000 ca sinh sống [3]. Việc phân loại TTOB không làm thay đổi hướng xử trí nên thật sự không cần thiết về mặt lâm sàng.
Vị trí hay gặp nhất của TTOB là ở cùng đồ sau. Theo nghiên cứu hồi cứu của Poole và các cộng sự trong 45 năm (1965 đến 2009) với 225 ca TTOB [10]. Vị trí của thai trong ổ bụng thường gặp nhất là cùng đồ quanh tử cung (24.3 %), trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là cùng đồ sau (87%). Tiếp đến là thai trong ổ bụng trên bề mặt thanh mạc tử cung và vòi trứng (23.9%) và còn lại là liên quan đến nhiều tạng (12.8%).

5. Chẩn đoán:

TTOB được mô tả đầu tiên vào năm 1944 bởi Studdiford [14] với các tiêu chuẩn trên siêu âm như:

(1) Tai vòi và buồng trứng bình thường,

(2) Không có bằng chứng thông thương giữa buồng tử cung ra khoang phúc mạc,

(3) Túi thai chỉ liên quan đến lớp thanh mạc,

(4) Không có bằng chứng là TTOB thứ phát sau thai ngoài tử cung tiên phát ở tai vòi.

Allibone và các cộng sự đã đưa ra các đặc điểm siêu âm chẩn đoán thai trong ổ bụng [3]:

– Hình ảnh phôi thai nằm ngoài tử cung
– Không thấy hình ảnh cơ tử cung giữa thai và thành bàng quang.
– Hình ảnh thai nằm gần sát thành bụng mẹ
– Thai nằm lệch đường giữa
– Bánh nhau nằm ngoài buồng tử cung.
– Nhau nằm sát đầu và ngực thai, không có khoang ối ngăn cách.

Độ chính xác của siêu âm kết hợp với thăm khám lâm sàng trong chẩn đoán thai trong ổ bụng chỉ vào khoảng 50% [3]. Một khối thai nằm xa vùng chậu với các đặc điểm của túi thai với yolksac, phôi thai có tim thai có giá trị chẩn đoán cao. Tuy nhiên, đối với vị trí vùng chậu thường khó chẩn đoán vì không phải lúc nào cũng thấy được sự tách rời giữa khối này với phần phụ và tử cung. Đã có những báo cáo cho thấy thai trong ổ bụng có thể tiến triển đến tuổi thai lớn và sinh ra em bé khỏe mạnh.

MRI có thể hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp tuổi thai lớn hay thai ở vị trí không xác định [3, 13]. MRI với chất tương phản giúp nhận diện các mạch máu, đánh giá sự liên quan của khối thai với các cơ quan tốt hơn và hoạch định kế hoạch trước phẫu thuật trong những trường hợp thai lớn, nhau ăn sâu vào các tạng.

Hình ảnh siêu âm của chúng tôi là một khối được xác định là thai (túi thai có yolksac, màng ối, bánh nhau, phôi thai có tim thai) nằm ở cùng đồ sau và không có lớp cơ bao quanh túi thai. Điều này hướng chúng tôi nghĩ đến chẩn đoán thai trong ổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt:

(1) Thai ở tai vòi: Hiếm khi tiến triển đến hơn 10 tuần mà không vỡ [8]. Thường nằm cạnh tử cung chứ không phải ở cùng đồ sau. Một số trường hợp thai lớn trên 10 tuần ở vòi trứng đã được ghi nhận có liên quan đến viêm nhiễm vùng chậu như nhiễm Chlamydia làm dày thành vòi trứng và dây dính xung quanh khiến khối thai ngoài khó vỡ hơn và có thể tiến triển lớn [9]. Trong một trường hợp thai 14 tuần ở vòi trứng ghi nhận hình ảnh cuống mạch máu nối từ tử cung đến khối thai trên Doppler màu [8]. 

(2) Thai ở sừng chột: Trường hợp của chúng tôi tử cung không có dạng tử cung một sừng và không có lớp cơ bao quanh túi thai. Hình ảnh điển hình của thai ở sừng chột là hình ảnh giả tử cung hai sừng không cân xứng và sự hiện diện của một khối thai được bao quanh bởi cơ tử cung với lòng không thông nối với kênh cổ tử cung.

6. Điều trị:

Tử vong mẹ của TTOB cao vì túi thai làm tổ trên bề mặt giàu mạch máu và khối thai có thể tách rời ở bất cứ thời điểm nào và gây mất máu nghiêm trọng. Yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn là tình trạng huyết động của mẹ và tuổi thai khi được chẩn đoán.

Các phương pháp điều trị của TTOB cũng tương tự như các thể khác của TNTC.

Điều trị nội với Methotrexate. Điều trị nội thường được chỉ định cho các vị trí có nguy cơ mất máu nhiều làm ảnh hưởng đến tính mạng như TTOB ở gan, lách.

Thuyên tắc mạch có thể là chọn lựa đầu tiên để tránh phẫu thuật. Ngay cả khi tắc mạch thất bại trong việc cầm máu hoàn toàn thì cũng giảm được nguy cơ chảy máu và cuộc phẫu thuật an toàn hơn.

Phẫu thuật mở bụng là kinh điển trong điều trị TTOB. Tuy nhiên vào năm 1993, Balmaceda và cs báo cáo một trường hợp TTOB 7 tuần được nội soi chẩn đoán thành công. Và do sự tiến bộ của các dụng cụ phẫu thuật nội soi và kĩ năng trình độ của các bác sĩ nội soi tăng lên nên từ năm 2000, 100% các ca TTOB được mổ nội soi.

KẾT LUẬN:

Thai trong ổ bụng là một thể TNTC hiếm gặp nhưng nguy hiểm vì tần suất tử vong mẹ cao. Chẩn đoán giai đoạn sớm khó vì hình ảnh trùng lấp với các thể khác của TNTC. Siêu âm nghi ngờ thai trong ổ bụng khi thấy túi thai với phôi thai và nhau nằm ngoài buồng tử cung, không thấy lớp cơ tử cung bao quanh túi thai. MRI có thể hỗ trợ chẩn đoán trong các trường hợp phức tạp nhất là khi tuổi thai lớn hoặc không tìm thấy túi thai. Nội soi chẩn đoán nếu không thấy túi thai ở các vị trị hay gặp của TNTC thì cần tìm kĩ các khoang phúc mạc để loại trừ TTOB.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Nemat AbdulRahman AbdulJabbar, Shabnam Saquib, and Wafa Elhussein Mohammed Talha. Successful Management of Abdominal Pregnancy: Two Case Reports. Oman Medical Journal 2018, Vol. 33, No. 2:171-175.
2. P. Baffoe, C. Fofie, and B. N. Gandau. Term Abdominal Pregnancy with Healthy Newborn: A Case Report. Ghana Medical Journal, 46(2).
3. Nilesh Agarwal, and Funlayo Odejinmi. Early abdominal ectopic pregnancy: challenges, update and review of current management. The Obstetrician & Gynaecologist 2014, 16:193-198.
4. Chaitali Patel, Joseph Feldman, and Chinwe Ogedegbe. Complicated abdominal pregnancy with placenta feeding off sacral plexus and subsequent multiple ectopic pregnancies during a 4-year follow-up: a case report. Journal of Medical Case Reports 2016, 10:37.
5. Mummert T, Gnugnoli DM. Ectopic Pregnancy. [Updated 2019 Dec 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan
6. Zelalem Mengistu, Assefa Getachew, and Mulat Adefris. Term abdominal pregnancy: a case report. Journal of Medical Case Reports 2015; 9:168.
7. Costa SD, Presley J, Bastert G. Advanced abdominal pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1991, 46:515-25.
8. Amr Elmoheen, Waleed Salem, Mahmoud Eltawagny, Rehab Elmoheen, and Khalid Bashir. The Largest Tubal Pregnancy: 14th Week. Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2020; 1-7.
9. Mirang Kim, Kosuke Hiramatsu, Kaoru Fukui, and Kyoka Amemiya. Unexpected Tubal Pregnancy at 13 Weeks’ Gestation that Was Treated with Laparoscopic Surgery Under Massive Hemoperitoneum. Gynecology and Minimally Invasive Therapy 8 (2019); 30-32.
10. Aron Poole, David Haas, and Everett F. Magann. Early abdominal ectopic pregnancies: a systematic review of the literature. Gynecol Obstet Invest 2012, 74:249-60.
11. Henri Donald Mutarambirwa, Bruno Kenfack, and Jovanny Tsuala Fouogue. Term Abdominal Pregnancy Revealed by Amnioperitoneum in Rural Area. Case Reports in Obstetrics and Gynecology, 2017, 1-4.
12. Shadi Abdelrahman, Matthew Deeter, Anitha Muthusami, Trine G. Peterson, and Leen Wackenier. A live term intra-abdominal pregnancy in a Field Hospital: a case report. Journal of Surgical Case Reports, 2017; 3, 1–2.
13. Mei-xiang Deng, and Yu Zou. Evaluating a magnetic resonance imaging of the third-trimester abdominal pregnancy. Medicine (Baltimore), 2017 Dec; 96(48).
14. Studdiford WE: Primary peritoneal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1942;44:487–491.