SIÊU ÂM TIM THAI: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG THÔNG LIÊN THẤT

Bs.Chung Gia Viễn^*. Ths.Bs Hà Tố Nguyên**

*BS Khoa CĐHA bệnh viện Hạnh phúc, ** Trưởng khoa CĐHA  bệnh viện Từ Dũ

 Download file PDF 

Tổng quan

Bệnh tim bẩm sinh chiếm tỉ lệ khoảng 8 – 9 / 1000 trẻ sơ sinh^2,6,11, trong đó thông liên thất chiếm  30%. Theo  nghiên cứu của TS. Lê Kim Tuyến, tỉ lệ tim bẩm sinh  trên thai nhi là 4.7%, thông liên thất đơn thuần thường gặp nhất, chiếm 12.1%²..

Thông liên thất được phát hiện ở mặt cắt 4 buồng và 5 buồng (phần quanh màng). Dưới đây chúng tôi báo cáo một trường hợp thông liên thất phần cơ ở thai nhi 30 tuần, được phát hiện ở mặt cắt ngang 4 buồng tim.  

Từ khóa: congenital heart diseases, ventricular septal defect, Four-chamber view.

Từ viết tắt: ĐMC:  động mạch chủ, ĐMP: động mạch phổi, TGV:  transposition great vessels, VLT: vách liên thất  

Trường hợp lâm sàng  

Thai phụ 27 tuổi, mang thai 30 tuần, siêu âm thai định kỳ quý 3 có khảo sát tim thai ở các mặt cắt cơ bản. Các xét nghiệm và siêu âm trước đó bình thường.

Hình 1: Siêu âm Doppler màu ở mặt cắt 4 buồng thấy dòng thông qua VLT phần cơ. Dòng đi qua lỗ thông hai chiều (2D không thấy được lỗ thông) 

Hình 2: Doppler xung: phổ dòng qua lỗ thông liên thất  

Bàn luận  

Phôi thai học vách liên thất^4,5,8:

Hệ tim mạch được hình thành từ mô nguyên bào sinh mạch, có nguồn gốc từ trung mô, vào đầu tuần thứ 3 và bắt đầu hoạt động vào ngày thứ 21. Tâm thất được hình thành từ hành tim và tâm thất nguyên thủy.  

Quá trình hình thành vách liên thất:

1. Quá trình ngăn ống nhĩ thất chung: xảy ra vào cuối tuần thứ 4. Xuất hiện vách ngăn chia ống nhĩ thành thành hai buồng trái và phải, đồng thời xuất hiện van nhĩ thất ngăn tâm thất và tâm nhĩ.
2. Quá trình ngăn buồng thất: VLT được hình thành từ khối trung mô giữa hành tim (phát triển thành tâm thất phải) và tâm thất nguyên thủy (phát triển thành tâm thất trái) tạo ra đoạn cơ VLT.
3. Quá trình ngăn hành động mạch chủ (thân – nón động mạch): Sự hình thành của một vách ngăn xoắn đã ngăn hành động mạch chủ thành hai ống động mạch: ống bên phải (động mạch phổi) thông với hành tim (tâm thất phải) và ống bên trái (động mạch chủ) thông với tâm thất nguyên thủy (tâm thất trái).

Hình 3: Quá trình hình thành các buồng tâm thất(Gary C. SChoenwolf, Steven B. Bleyl, PhiliP r. Brauer, PhiliPPa h. franCiS-west. Larsen\'s Human Embryology fifth edition. Elsevier 2015: p268Trần Công Toại. Phôi Thai Học. ĐH Y Dược TPHCM,. NXB Hồng Đức 2013:p84)  

Phân loại thông liên thất

Thông liên thất là một lỗ khuyết trên VLT, dẫn đến thông thương huyết động giữa hai tâm thất. Thông liên thất xảy ra do rối loạn quá trình hình thành VLT.  

Dựa vào vị trí lỗ thông chia thành 4 loại (ở trẻ sơ sinh )

1. Thông liên thất phần phễu: chiếm 5%, lỗ thông dưới van động mạch chủ và phổi (thường kèm tổn thương van động mạch chủ.
2. Thông liên thất phần quanh màng: thường gặp nhất 80%, lỗ thông nằm ở phần màng chỗ nối van 3 lá và van động mạch chủ.
3. Thông liên thất vào buồng nhận hay Thông liên thất kiểu ống nhĩ thất chung: chiếm 5-8%, lỗ thông nằm ở phần cao của VLT và rộng, ít có khả năng tự đóng.
4. Thông liên thất phần cơ: chiếm 10%, nằm ở vị trí thấp VLT, thường gặp nhiều lỗ (dạng tổ ong) hơn một lỗ.

  Đối với tim thai nhi, Thông liên thất phần cơ chiếm nhiều nhất 80 – 90%, phần màng đứng thứ 2⁶.

Hình 4: Các vị trí thông liên thất (Abuhamad, Alfred; Chaoui, Rabih. Practical Guide to Fetal Echocardiography, A: Normal and Abnormal Hearts, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2016:p259-260)  Bảng phân loại Thông liên thất và các bất thường kết hợp⁶

Khảo sát trên siêu âmThông liên thất có thể được phát hiện ở quý 2 và quý 3 thai kỳ ở mặt cắt 4 buồng và 5 buồng. Thường kết hợp siêu âm 2D và Doppler màu.Theo nghiên cứu TS Lê Kim Tuyến³, khảo sát trên 2634 thai phụ, độ nhạy phát hiện tim bẩm sinh là 61%, độ đặc hiệu 99%, trong đó có 5 trường hợp không phát hiện thông liên thất.Trên siêu âm 2D, có thể phát hiện lỗ thông có kích thước từ 2 – 3 mm trở lên⁶. Những lỗ thông nhỏ hơn dễ bỏ sót  và có thể thỉnh thoảng được phát hiện bằng siêu âm màu.

1. Thông liên thất phần buồng nhận được khảo sát ở mặt cắt ngang 4 buồng và từ mỏm tim, nhận biết lỗ thông ở dưới ngang van nhĩ thất và thường khó phân biệt với dạng nhẹ của kênh nhĩ thất toàn phần hoặc bán phần. Khi các van nhĩ thất bám ngang nhau, nên nghi ngờ dạng nhẹ của kênh nhĩ thất. Ở phần này, ảnh giả trên SA 2D và sự chồng lấp dòng máu (overlapping) trên siêu âm màu có thể dẫn đến chẩn đoán dương tính giả. Mặt cắt ngang và bên của tim trên SA 2D giúp giảm thiểu chẩn đoán dương tính và âm tính giả (hình 6 và 7).
2. Thông liên thất phần cơ hiếm khi được phát hiện trên SA 2D khi lỗ thông dưới 2-3 mm. Mặt cắt ngang 4 buồng giúp khảo sát dòng thông tốt nhất trên SA màu. Khi đó VLT vuông góc với sóng siêu âm, dòng máu qua lỗ thông gần như song song với chùm sóng và cho tín hiệu Doppler tốt nhất. Dòng máu qua lỗ thông là hai chiều, trên siêu âm màu sẽ thấy 2 màu khác nhau tùy theo thời kỳ co bóp tim. Thông liên thất phần cơ vùng giữa VLT hầu hết được phát hiện trước sinh (hình 8 và 9).
3. Thông liên thất phần quanh màng, hầu hết được phát hiện trên siêu âm 2D, hiện diện rõ ở mặt cắt 5 buồng tim. Hình ảnh mất liên tục giữa VLT và thành trong ĐMC lên. Cần khảo sát chi tiết thêm bất thường vùng thân - nón động mạch, vì liên quan mật thiết đến thông liên thất phần quanh màng (bảng 1) (hình 10).

Hình 5: 3 dạng thông liên thất trên SA 2D (Alfred Abuhamad⁶: p262) 

Hình 6: Mặt cắt 4 buồng từ mỏm, thông liên thất buồng nhận ở thai 19, 22, và 28 tuần (Alfred Abuhamad⁶: p263) 

Hình 7: Mặt cắt 4 buồng từ mỏm, siêu âm 2D và Doppler màu cho thấy thông liên thất vào buồng nhận. Nốt echo dày thất trái (EF), tràn dịch màng ngoài tim (dấu sao). Thai nhi được phát hiện là trisomy 21 (Alfred Abuhamad⁶: p263) 

Hình 8: Mặt cắt ngang 4 buồng. Siêu âm 2D không thấy rõ ràng lỗ thông (A). Doppler màu thấy rõ dòng chảy hai chiều qua lỗ thông vùng giữa phần cơ VLT (B, C) (Alfred Abuhamad⁶: p264)  

Hình 9: Mặt cắt ngang 4 buồng tim thai nhi, thông liên thất phần cơ. A, 2D không thấy được lỗ thông. B, Dopper màu thấy rõ dòng chảy qua lỗ thông (Alfred Abuhamad⁶: p264).  

Hình 10: Mặt cắt 5 buồng tim thai nhi, thông liên thất phần quanh màng. Mất liên tục VLT với thành trong ĐMC (mũi tên) (Alfred Abuhamad⁶: p265)  

Siêu âm tim thai ở tuần thứ 11 -14, rất khó phát hiện thông liên thất đơn thuần do lỗ thông nhỏ và hiện tượng nhiễu ảnh rất nhiều trên siêu âm 2D và Doppler màu. Trường hợp bất thường tim khác đi kèm với thông liên thất, giúp chẩn đoán chính xác hơn (hình 11). 

Hình 11: Doppler màu và xung của thông liên thất phần cơ, cho thấy dòng chảy hai chiều tùy theo thời kỳ tim (tâm trương và tâm thu) (Alfred Abuhamad⁶: p266)  

Siêu âm 3D tim thaiNgày nay siêu âm 3D, 4D đã được sử dụng nhiều trong siêu âm sản khoa để hỗ trở phát hiện những bất thường thai nhi. Siêu âm 3D tim thai ở mặt cắt 4 buồng trong thông liên thất cho phép tiếp cận lỗ thông nhiều hướng khác nhau. Mode 3D tái tạo bề mặt, hướng dọc VLT cho phép xem trực tiếp kích thước lỗ thông lớn nhất. Gần đây với đầu dò ma trận điện tử sử dụng hai mặt cắt vuông góc trong thời gian thực kết hợp với Doppler màu cho phép quan sát rõ lỗ thông liên thất ở hai mặt phẳng vuông góc trong cùng một thời điểm. 

Hình 12: Siêu âm 3D tim thai nhi kết hợp với Doppler màu hiển thị rõ dòng chảy qua lỗ thông. A, Mặt cắt ngang mức 4 buồng tim nằm ngang. B, hiển thị ở hướng mặt cắt trục ngang tâm thất. C, hiển thị hướng trực diện bề mặt VLT.  (Alfred Abuhamad⁶: p266) 

Hình 13: Siêu âm tim thai 3D, thông liên thất phần quanh màng lỗ lớn. A, 2D và hộp 3D. B, mode 3D hiển thị bề mặt nhìn trực diện lỗ thông. (Alfred Abuhamad⁶: p267)  

Kết luận  

Siêu âm tim thai ở quý 2 và quý 3 thai kỳ khảo sát bệnh tim bẩm sinh có độ nhạy 61% và độ đặc hiệu rất cao 99%³. Thông liên thất là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất ở thai nhi³, trong đó thông liên thất phần cơ đứng đầu trong các loại thông liên thất⁶.  

Mặt cắt ngang 4 buồng tim cho phép quan sát rõ lỗ thông liên thất phần cơ, trong khi đó thông liên thất phần buồng nhận thường được khảo sát ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm, còn thông liên thất phần quanh màng được đánh giá ở mặt cắt 5 buồng. Khi có thông liên thất phần quanh màng cần khảo sát kỹ vùng thân – nón động mạch vì thường hay có bất thường kết hợp (bảng 1)  

Dòng chảy qua lỗ thông liên thất dạng hai chiều theo thời kỳ tim (tâm trương và tâm thu). Sự kết hợp siêu âm Doppler màu và siêu âm 3D giúp hiển thị rõ thông liên thất ở nhiều hướng khác nhau giảm thiểu dòng nhiễu do chồng lấp nhiều dòng màu.  

Việc đánh giá thông liên thất ở thai kỳ sớm dưới 20 tuần, nhất là 11 -14 tuần phải cần xem xét kỹ lưỡng vì sự nhiễu ảnh trên siêu âm 2D và sự nhiễu do chồng lấp dòng màu trên siêu âm Doppler màu. 

Tài liệu tham khảo

Tiếng việt

1. Lê kim Tuyến. Vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh. Luận án tiến sĩ y họa TP HCM 2014
2. Lê Kim Tuyến, Phạm Nguyễn Vinh, Châu Ngọc Hoa. Khảo sát tần suất bệnh tim bẩm sinh thai nhi. Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 15 Phụ bản của Số 4 2011.
3. Lê Kim Tuyến, Phạm Nguyễn Vinh, Châu Ngọc Hoa. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh. Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 15 Phụ bản của Số 4 2011.
4. Trần Công Toại. Phôi Thai Học. ĐH Y Dược TPHCM,. NXB Hồng Đức 2013
5. Đỗ Kính. Phôi thai học người. Đại học Y Hà Nội. NXB Y học 2001

Tiếng Anh

6. Abuhamad, Alfred; Chaoui, Rabih. Practical Guide to Fetal Echocardiography, A: Normal and Abnormal Hearts, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2016.
7. Paula J. Woodward, MD et al. Diagnostic imaging: Obstetrics Third edition. Elsevier 2016.
8. Gary C. SChoenwolf, Steven B. Bleyl, PhiliP r. Brauer, PhiliPPa h. franCiS-west. Larsen\'s Human Embryology fifth edition. Elsevier 2015
9. Gardiner H M, Fetal echocardiography: 20 years of progress Heart 2001;86
10. Siew Yen Ho, Michael L. Rigby, Robert H. Anderson. Echocardiographyin Congenital Heart Disease Made Simple. Imperial College Press 2005.
11. Jodi M. Barboza, MD ● Nafisa K. Dajani, MD ● Lana G. Glenn, RDMS Teresita L. Angtuaco, MD. Prenatal Diagnosis of Congenital Cardiac Anomalies: A Practical Approach Using Two Basic Views1. RadioGraphics 2002; 22:1125–1138

Website

1. http://www.embryology.ch.
2. med.unsw.edu.au.
3. https://sonoworld.com/fetus/page.aspx?id=1271
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4449695/.
5. http://www.fetalultrasound.com/online/text/7-014.htm

 Software

1. Philippe Jeanty et al. Fetal echocardiography: the normal examination.
2. Philippe Jeanty et al. Fetal echocardiography: the anomalies.